Классификация В зависимости от места локализации новообразованных желчных камней (конкрементов) выделяют следующие типы желчнокаменной болезни внутрипеченочный холелитиаз (камни в печеночных желчных путях); холедохолитиаз (камни в главной желчной протоке (холедохе)); холелититаз (камни в желчном пузыре). Стадии течения желчнокаменной болезни Предкаменная (начальная) стадия, характеризуется повышением вязкости желчи, формированием микрокристаллов холестерина (микролитов); Стадия формирования желчных камней; Стадия клинических проявлений болезни – хронический калькулезный холецистит; Стадия осложнений. Желчные камни бывают Холестериновыми (наблюдаются в 70% случаев желчнокаменной болезни): чистыми (сформированные только лишь из кристаллов холестерина); смешанными (с примесью кальция, желчных кислот и их солей). Пигментными: черными (состоят из черного пигмента, протеинов и муцина); коричневыми (кальций-билирубинатные). Холестериновые камни образуются вследствие дисбаланса между содержанием холестерина и желчных кислот, из-за чего происходит осаждение холестерина и формирование холестериновых кристаллов, которые увеличиваются по мере нарастания застоя желчи. Обычно холестериновые камни находятся в желчных путях. Формирование пигментных камней вызвано нарушением метаболизма желчных пигментов (билирубина и солей), который может быть вызван массовым разрушением эритроцитов при гемолитических анемиях либо инфекционным процессом в желчном пузыре. При наличии источника бактериальной инфекции и достаточного количества солей кальция, пигментных и холестериновых составляющих возможно образование смешанных камней. Причины Ведущими причинами камнеобразования при желчнокаменной болезни являются изменение качественного состава желчи – перенасыщение желчи холестерином; кристаллизация холестерина – нуклеация; снижение двигательной способности желчного пузыря. Инициация этих процессов происходит при нарушении баланса между физиологическими защитными механизмами, которые препятствуют камнеобразованию и факторами (внешними и внутренними), которые этому способствуют. Защитные механизмы, направленные против камнеобразования абсорбирование до 50% кальция, содержащегося в желчи, так как кальций является своего рода цементирующей составляющей желчных камней; секреция слизистой стенкой желчного пузыря ионного водорода, который окисляет желчь, тем самым предотвращая кристаллизацию холестерина; усиливающаяся при воспалительном процессе секреция воды и электролитов, которая приводит к понижению липидной концентрации; присутствие особых факторов, поддерживающих равновесие между процессами стимуляции и ингибирования кристаллизации. Факторы риска желчнокаменной болезни Женский пол, что связано с активностью эстрогенов в организме женщин, которые усиливают продукцию холестерина. Возраст (старше 60 лет), что объясняется повышенной секрецией холестерина и пониженной – желчных кислот в данном возрастном периоде. Ожирение, так как при нем наблюдается повышение секреции холестерина в желчи,снижению двигательной функции желчного пузыря и застою желчи. Беременность, так как во время нее наблюдается усиление литогенных свойств желчи в связи с влиянием повышенного количества эстрогенов, которые усиливают продукция холестерина, а также увеличение желчного пузыря и снижение его сократительной способности. Наследственная предрасположенность, повышенная склонность к камнеобразованию. Снижение веса, так как резкая потеря массы приводит к увеличению концентрации холестерина в желчи, уменьшению продукции желчных кислот, снижению двигательной способности желчного пузыря и, соответственно, застою желчи. Парентеральное питание (через вену или катетер), в связи с тем, что оно обуславливает снижение двигательной функции желчного пузыря и провоцирует стаз желчи. Сопутствующие заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона), приводят к уменьшению продукции солей желчных кислот и снижению пула желчных кислот. Заболевания, нарушающие обмен веществ (сахарный диабет, атеросклероз), так они сопутствуют ожирению и стазу желчи. Прием препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных ферментов (фибраты, производные гормона роста, эстрогены), снижают моторику желчного пузыря и концентрацию желчных кислот. Прием пероральных контрацептивов,повышающий продукцию холестерина. Факторы питание, употребление богатой углеводами и жирами пищи. Цирроз печени, так как сопутствующая ему портальная гипертензия. Заболевания крови, приводящие к разрушению эритроцитов (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Симптомы На первой стадии болезнь характеризуется бессимптомным течением и может продолжаться на протяжении многих лет. Патологический процесс можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании желчи, по наличию холестериновых «хлопьев» и кристаллов, пониженному содержанию желчных кислот. На второй стадии болезни возможно обнаружение уже сформировавшихся так называемых «немых» желчных камней при проведении ультразвукового, рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Первые симптомы могут появиться через 5-11 лет от начала процесса камнеобразования. Иногда могут возникать следующие симптомы чувство тяжести в подложечной области; отрыжка; тошнота; запоры. На третьей стадии течение желчнокаменной болезни обостряется с развитием хронического калькулезного холецистита или острого калькулезного холецистита в случае, если камень закупоривает желчевыводящую протоку. При хроническом калькулезном холецистите наблюдаются рецидивирующие приступы болевого синдрома. Желчной (печеночной) колики свойственно боль в правом подреберье, боль в подложечной области. Болевые ощущения характеризуются приступообразностью, кратковременны, интервалы между приступами обычно около часа или более. Боль может быть различного характера и интенсивности: режущая/ноющая,сильная/слабая. лихорадка. Обычно появляется, если приступ продолжается более 3-х суток; вздутие живота; метеоризм; тошнота; стойкая непереносимость жирной пищи. При пальпации положительными являются пузырные симптомы: Мерфи (при надавливании на желчный пузырь и одновременном вдохе возникает боль), Мюсси (при надавливании в области малой подключичной ямки появляется боль), Ортнера (при постукивании по краю правой реберной дуги – боль), Кера (боль при нажатии на проекцию желчного пузыря и одновременном вдохе). При перекрытии одним или несколькими камнями желчевыводящих путей (остром калькулезном холецистите) ведущими симптомами являются сильная боль, отдающая в правую половину грудной клетки, плечо и лопатку; лихорадка (повышение температуры); потливость. Осложнения На четвертой стадии желчнокаменной болезни развиваются осложнения, в большинстве своем требующие неотложного оперативного вмешательства. Закупоривание желчного протока – острый калькулезный холецистит; Эмпиема, водянка и гангрена желчного пузыря (скопление гноя, жидкости и отмирание ткани желчного пузыря соответственно); Перфорация желчного пузыря (разрыв); Прободение желчного пузыря – образование свищей с желудочным содержанием в стенке кишечника, двенадцатиперстной кишки; Желчный перитонит (выход содержимого желчного пузыря в брюшину); Печеночная недостаточность; Панкреонекроз (отмирание клеток и разрушение поджелудочной железы); Желтуха и холангит; Билиарный цирроз печени; Рак желчного пузыря. Диагностика Для проведения диагностики желчнокаменной болезни необходима консультация у врача-гастроэнтеролога или хирурга (при обострении болезни для принятия решения об оперативном вмешательстве), которые проводят следующие манипуляции и процедуры: Визуальный осмотр и ручное обследование; Лабораторная диагностика: общий анализ крови для определения качественного и количественного состава лейкоцитов, СОЭ (скорость, с которой происходит оседание эритроцитов); биохимический анализ крови для определения наличия и количества печеночных ферментов и билирубина. Инструментальная диагностика: УЗИ желчного пузыря; рентгенография брюшной полости; компьютерная томография; эндоскопическая панкретохолангиография (ЭРПХГ); сцинтиграфия желчевыводящих протоков; холецистография желчного пузыря; эндоскопическая ультрасонография (ЭУС); магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ). Лечение Тактика лечения желчнокаменной болезни определяется в соответствии со стадией и степенью тяжести заболевания. Лечение желчнокаменной болезни на 1-й стадии Ведение активного образа жизни, регулярные физические нагрузки и упражнения для улучшения оттока желчи, уменьшения стаза желчи. Соблюдение диеты №5 по Певзнеру. Коррекция веса. Сопутствующее лечение нарушений эндокринной системы (обмен эстрогена, сахарный диабет, гипотиреоз). Антибиотикотерапия имеющихся инфекционных процессов в желчевыводящих путях. Терапия имеющихся патологий печени и системы крови. Активизация синтеза желчных кислот (зиксорин, фенобарбитал). Восстановление нормальной структуры желчи (урсофальк, лиобил). Лечение желчнокаменной болезни на 2-й стадии Включает все вышеперечисленное для желчнокаменной болезни в 1-й стадии и дополнительно, при строгих покаяниях, может включать ударно-волновое дробление камней или чрескожный чреспеченочный литолиз (растворение желчных камней лекарственными препаратами через печеночный катетер). Лечение желчнокаменной болезни на 3-й стадии На третьей стадии болезнив вышеуказанную схему включают спазмолитические препараты для устранения желчной колики и дезинтоксикационные препараты в виде внутривенных вливаний (гемодез, глюкоза 5%). При отсутствии противопоказания проводят лапароскопическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря с помощью лапароскопа) или открытую холецистэктомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ).