Жовчнокам'яна хвороба

Класифікація

Залежно від місця локалізації новоутворених жовчних каменів (конкрементів) виділяють наступні типи жовчнокам'яної хвороби

• внутрішньопечінковий холелітіаз (камені в печінкових жовчних шляхах);
• холедохолітіаз (камені в головній жовчної протоки (холедохе));
• холелітітаз (камені в жовчному міхурі).

Стадії перебігу жовчнокам'яної хвороби

1. Предкаменна (початкова) стадія, характеризується підвищенням в'язкості жовчі, формуванням мікрокристалів холестерину (мікролітів);
2. Стадія формування жовчних каменів;
3. Стадія клінічних проявів хвороби - хронічний холецистит;
4. Стадія ускладнень.

Жовчні камені бувають

• Холестериновими (спостерігаються в 70% випадків жовчнокам'яної хвороби):
• чистими (сформовані тільки з кристалів холестерину);
• змішаними (з домішкою кальцію, жовчних кислот і їх солей).
• пігментними:
• чорними (складаються з чорного пігменту, протеїнів і муцину);
• коричневими (кальцій-білірубінатние).

Холестеринові камені утворюються внаслідок дисбалансу між вмістом холестерину і жовчних кислот, через що відбувається осадження холестерину і формування холестеринових кристалів, які збільшуються в міру наростання застою жовчі. Зазвичай холестеринові камені знаходяться в жовчних шляхах.

Формування пігментних каменів викликано порушенням метаболізму жовчних пігментів (білірубіну і солей), який може бути викликаний масовим руйнуванням еритроцитів при гемолітичних анеміях або інфекційним процесом в жовчному міхурі.

При наявності джерела бактеріальної інфекції і достатньої кількості солей кальцію, пігментних і холестеринових складових можливе утворення змішаних каменів.

Причини

Провідними причинами каменеутворення при жовчнокам'яній хворобі є

• зміна якісного складу жовчі - перенасичення жовчі холестерином;
• кристалізація холестерину - нуклеація;
• зниження рухової здатності жовчного міхура.

Ініціація цих процесів відбувається при порушенні балансу між фізіологічними захисними механізмами, які перешкоджають каменеутворення і факторами (зовнішніми і внутрішніми), які цьому сприяють.

Захисні механізми, спрямовані проти каменеутворення

• абсорбування до 50% кальцію, що міститься в жовчі, так як кальцій є свого роду цементуючою складовою жовчних каменів;
• секреція слизової стінкою жовчного міхура іонного водню, який окисляє жовч, тим самим запобігаючи кристалізацію холестерину;
• посилюється при запальному процесі секреція води та електролітів, яка призводить до зниження ліпідної концентрації;
• присутність особливих факторів, що підтримують рівновагу між процесами стимуляції і пригнічення кристалізації.

Фактори ризику жовчнокам'яної хвороби

• Жіноча стать, що пов'язано з активністю естрогенів в організмі жінок, які підсилюють продукцію холестерину.
• Вік (старше 60 років), що пояснюється підвищеною секрецією холестерину і зниженою - жовчних кислот в даному віковому періоді.
• Ожиріння, так як при ньому спостерігається підвищення секреції холестерину в жовчі, зниження рухової функції жовчного міхура і застою жовчі.
• Вагітність, так як під час неї спостерігається посилення літогенних властивостей жовчі в зв'язку з впливом підвищеної кількості естрогенів, які підсилюють продукція холестерину, а також збільшення жовчного міхура і зниження його скорочувальної здатності.
• Спадкова схильність, підвищена схильність до каменеутворення.
• Зниження ваги, так як різка втрата маси призводить до збільшення концентрації холестерину в жовчі, зменшенню продукції жовчних кислот, зниження рухової здатності жовчного міхура і, відповідно, застою жовчі.
• Парентеральне харчування (через вену або катетер), в зв'язку з тим, що воно обумовлює зниження рухової функції жовчного міхура і провокує стаз жовчі.
• Супутні захворювання тонкого кишечника (хвороба Крона), призводять до зменшення продукції солей жовчних кислот і зниження пулу жовчних кислот.
• Захворювання, що порушують обмін речовин (цукровий діабет, атеросклероз), так вони супроводжують ожиріння і стазу жовчі.
• Прийом препаратів, що впливають на секрецію травних ферментів (фібрати, похідні гормону росту, естрогени), знижують моторику жовчного міхура і концентрацію жовчних кислот.
• Прийом оральних контрацептивів, підвищує продукцію холестерину.
• Фактори харчування, вживання багатої вуглеводами і жирами їжі.
• Цироз печінки, так як супутня йому портальна гіпертензія.
• Захворювання крові, що призводять до руйнування еритроцитів (таласемія, серповидно-клітинна анемія).

Симптоми

На першій стадії хвороба характеризується безсимптомним перебігом і може тривати протягом багатьох років. Патологічний процес можна виявити лише при мікроскопічному дослідженні жовчі, за наявністю холестеринових «пластівців» і кристалів, пониженому вмісту жовчних кислот.

На другій стадії хвороби можливе виявлення вже сформувалися так званих «німих» жовчних каменів при проведенні ультразвукового, рентгенологічного дослідження або комп'ютерної томографії. Перші симптоми можуть з'явитися через 5-11 років від початку процесу каменеутворення.

Іноді можуть виникати такі симптоми

• відчуття тяжкості в надчеревній ділянці;
• відрижка;
• нудота;
• запори.

На третій стадії протягом жовчнокам'яної хвороби загострюється з розвитком хронічного холециститу або гострого холециститу в разі, якщо камінь закупорює жовчовивідних протоку.

При хронічному калькульозному холециститі спостерігаються рецидивуючі напади больового синдрому.

Жовчній (печінковій) коліці властиво

• біль у правому підребер'ї, біль в надчеревній ділянці. Больові відчуття характеризуються приступообразно, короткочасні, інтервали між нападами зазвичай близько години або більше. Біль може бути різного характеру і інтенсивності: ріжучий / ниючий, сильна / слабка.
• лихоманка. Зазвичай з'являється, якщо напад триває більше 3-х діб;
• здуття живота;
• метеоризм;
• нудота;
• стійка непереносимість жирної їжі.

При пальпації позитивними є міхурово симптоми: Мерфі (при натисканні на жовчний міхур і одночасному вдиху виникає біль), Мюссе (при натисканні в області малої підключичної ямки з'являється біль), Ортнера (при постукуванні по краю правої реберної дуги - біль), Кера (біль при натисканні на проекцію жовчного міхура і одночасному вдиху).

При перекритті одним або декількома каменями жовчовивідних шляхів (гострому калькульозному холециститі) провідними симптомами є

• сильний біль, що віддає в праву половину грудної клітки, плече і лопатку;
• лихоманка (підвищення температури);
• пітливість.

Ускладнення

На четвертій стадії жовчнокам'яної хвороби розвиваються ускладнення, в більшості своїй вимагають невідкладного оперативного втручання.

• Закупорювання жовчної протоки - гострий холецистит;
• Емпієма, водянка і гангрена жовчного міхура (скупчення гною, рідини і відмирання тканини жовчного міхура відповідно);
• Перфорація жовчного міхура (розрив);
• Прорив жовчного міхура - утворення свищів з шлунковим вмістом в стінці кишечника, дванадцятипалої кишки;
• Жовчний перитоніт (вихід вмісту жовчного міхура в очеревину);
• Печінкова недостатність;
• Панкреонекроз (відмирання клітин і руйнування підшлункової залози);
• Жовтяниця і холангіт;
• Біліарний цироз печінки;
• Рак жовчного міхура.

Діагностика

Для проведення діагностики жовчнокам'яної хвороби необхідна консультація у лікаря-гастроентеролога або хірурга (при загостренні хвороби для прийняття рішення про оперативне втручання), які проводять такі маніпуляції і процедури:

• Візуальний огляд і ручне обстеження;
• Лабораторна діагностика:
• загальний аналіз крові для визначення якісного та кількісного складу лейкоцитів, ШОЕ (швидкість, з якою відбувається осідання еритроцитів);
• біохімічний аналіз крові для визначення наявності та кількості печінкових ферментів і білірубіну.
• Інструментальна діагностика:
• УЗД жовчного міхура;
• рентгенографія черевної порожнини;
• Комп'ютерна томографія;
• ендоскопічна панкретохолангіографія (ЕРПХГ);
• сцинтиграфія жовчовивідних проток;
• холецистографія жовчного міхура;
• ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС);
• магнітно-резонансна панкреатохолангиография (МРПХГ).

Лікування

Тактика лікування жовчнокам'яної хвороби визначається відповідно до стадії і ступенем тяжкості захворювання.

Лікування жовчнокам'яної хвороби на 1-й стадії

1. Ведення активного способу життя, регулярні фізичні навантаження і вправи для поліпшення відтоку жовчі, зменшення стазу жовчі.
2. Дотримання дієти №5 за Певзнером.
3. Корекція ваги.
4. Супутнє лікування порушень ендокринної системи (обмін естрогену, цукровий діабет, гіпотиреоз).
5. Антибіотикотерапія наявних інфекційних процесів в жовчовивідних шляхах.
6. Терапія наявних патологій печінки і системи крові.
7. Активізація синтезу жовчних кислот (зиксорин, фенобарбітал).
8. Відновлення нормальної структури жовчі (урсофальк, ліобіл).

Лікування жовчнокам'яної хвороби на 2-й стадії

Включає все вищеперелічене для жовчнокам'яної хвороби в 1-й стадії і додатково, при суворих покаяння, може включати ударно-хвильовий дроблення каменів або чреспеченочной літоліз (розчинення жовчних каменів лікарськими препаратами через печінковий катетер).

Лікування жовчнокам'яної хвороби на 3-й стадії

На третій стадії хвороби вищевказану схему включають спазмолітичні препарати для усунення жовчної коліки і дезінтоксикаційні препарати у вигляді внутрішньовенних вливань (гемодез, глюкоза 5%). При відсутності протипоказання проводять лапароскопічну холецистектомію (видалення жовчного міхура за допомогою лапароскопа) або відкриту холецистектомію, ендоскопічну папиллосфинктеротомия (ЕПСТ).