Класифікація Залежно від місця локалізації новоутворених жовчних каменів (конкрементів) виділяють наступні типи жовчнокам'яної хвороби внутрішньопечінковий холелітіаз (камені в печінкових жовчних шляхах); холедохолітіаз (камені в головній жовчної протоки (холедохе)); холелітітаз (камені в жовчному міхурі). Стадії перебігу жовчнокам'яної хвороби Предкаменна (початкова) стадія, характеризується підвищенням в'язкості жовчі, формуванням мікрокристалів холестерину (мікролітів); Стадія формування жовчних каменів; Стадія клінічних проявів хвороби - хронічний холецистит; Стадія ускладнень. Жовчні камені бувають Холестериновими (спостерігаються в 70% випадків жовчнокам'яної хвороби): чистими (сформовані тільки з кристалів холестерину); змішаними (з домішкою кальцію, жовчних кислот і їх солей). пігментними: чорними (складаються з чорного пігменту, протеїнів і муцину); коричневими (кальцій-білірубінатние). Холестеринові камені утворюються внаслідок дисбалансу між вмістом холестерину і жовчних кислот, через що відбувається осадження холестерину і формування холестеринових кристалів, які збільшуються в міру наростання застою жовчі. Зазвичай холестеринові камені знаходяться в жовчних шляхах. Формування пігментних каменів викликано порушенням метаболізму жовчних пігментів (білірубіну і солей), який може бути викликаний масовим руйнуванням еритроцитів при гемолітичних анеміях або інфекційним процесом в жовчному міхурі. При наявності джерела бактеріальної інфекції і достатньої кількості солей кальцію, пігментних і холестеринових складових можливе утворення змішаних каменів. Причини Провідними причинами каменеутворення при жовчнокам'яній хворобі є зміна якісного складу жовчі - перенасичення жовчі холестерином; кристалізація холестерину - нуклеація; зниження рухової здатності жовчного міхура. Ініціація цих процесів відбувається при порушенні балансу між фізіологічними захисними механізмами, які перешкоджають каменеутворення і факторами (зовнішніми і внутрішніми), які цьому сприяють. Захисні механізми, спрямовані проти каменеутворення абсорбування до 50% кальцію, що міститься в жовчі, так як кальцій є свого роду цементуючою складовою жовчних каменів; секреція слизової стінкою жовчного міхура іонного водню, який окисляє жовч, тим самим запобігаючи кристалізацію холестерину; посилюється при запальному процесі секреція води та електролітів, яка призводить до зниження ліпідної концентрації; присутність особливих факторів, що підтримують рівновагу між процесами стимуляції і пригнічення кристалізації. Фактори ризику жовчнокам'яної хвороби Жіноча стать, що пов'язано з активністю естрогенів в організмі жінок, які підсилюють продукцію холестерину. Вік (старше 60 років), що пояснюється підвищеною секрецією холестерину і зниженою - жовчних кислот в даному віковому періоді. Ожиріння, так як при ньому спостерігається підвищення секреції холестерину в жовчі, зниження рухової функції жовчного міхура і застою жовчі. Вагітність, так як під час неї спостерігається посилення літогенних властивостей жовчі в зв'язку з впливом підвищеної кількості естрогенів, які підсилюють продукція холестерину, а також збільшення жовчного міхура і зниження його скорочувальної здатності. Спадкова схильність, підвищена схильність до каменеутворення. Зниження ваги, так як різка втрата маси призводить до збільшення концентрації холестерину в жовчі, зменшенню продукції жовчних кислот, зниження рухової здатності жовчного міхура і, відповідно, застою жовчі. Парентеральне харчування (через вену або катетер), в зв'язку з тим, що воно обумовлює зниження рухової функції жовчного міхура і провокує стаз жовчі. Супутні захворювання тонкого кишечника (хвороба Крона), призводять до зменшення продукції солей жовчних кислот і зниження пулу жовчних кислот. Захворювання, що порушують обмін речовин (цукровий діабет, атеросклероз), так вони супроводжують ожиріння і стазу жовчі. Прийом препаратів, що впливають на секрецію травних ферментів (фібрати, похідні гормону росту, естрогени), знижують моторику жовчного міхура і концентрацію жовчних кислот. Прийом оральних контрацептивів, підвищує продукцію холестерину. Фактори харчування, вживання багатої вуглеводами і жирами їжі. Цироз печінки, так як супутня йому портальна гіпертензія. Захворювання крові, що призводять до руйнування еритроцитів (таласемія, серповидно-клітинна анемія). Симптоми На першій стадії хвороба характеризується безсимптомним перебігом і може тривати протягом багатьох років. Патологічний процес можна виявити лише при мікроскопічному дослідженні жовчі, за наявністю холестеринових «пластівців» і кристалів, пониженому вмісту жовчних кислот. На другій стадії хвороби можливе виявлення вже сформувалися так званих «німих» жовчних каменів при проведенні ультразвукового, рентгенологічного дослідження або комп'ютерної томографії. Перші симптоми можуть з'явитися через 5-11 років від початку процесу каменеутворення. Іноді можуть виникати такі симптоми відчуття тяжкості в надчеревній ділянці; відрижка; нудота; запори. На третій стадії протягом жовчнокам'яної хвороби загострюється з розвитком хронічного холециститу або гострого холециститу в разі, якщо камінь закупорює жовчовивідних протоку. При хронічному калькульозному холециститі спостерігаються рецидивуючі напади больового синдрому. Жовчній (печінковій) коліці властиво біль у правому підребер'ї, біль в надчеревній ділянці. Больові відчуття характеризуються приступообразно, короткочасні, інтервали між нападами зазвичай близько години або більше. Біль може бути різного характеру і інтенсивності: ріжучий / ниючий, сильна / слабка. лихоманка. Зазвичай з'являється, якщо напад триває більше 3-х діб; здуття живота; метеоризм; нудота; стійка непереносимість жирної їжі. При пальпації позитивними є міхурово симптоми: Мерфі (при натисканні на жовчний міхур і одночасному вдиху виникає біль), Мюссе (при натисканні в області малої підключичної ямки з'являється біль), Ортнера (при постукуванні по краю правої реберної дуги - біль), Кера (біль при натисканні на проекцію жовчного міхура і одночасному вдиху). При перекритті одним або декількома каменями жовчовивідних шляхів (гострому калькульозному холециститі) провідними симптомами є сильний біль, що віддає в праву половину грудної клітки, плече і лопатку; лихоманка (підвищення температури); пітливість. Ускладнення На четвертій стадії жовчнокам'яної хвороби розвиваються ускладнення, в більшості своїй вимагають невідкладного оперативного втручання. Закупорювання жовчної протоки - гострий холецистит; Емпієма, водянка і гангрена жовчного міхура (скупчення гною, рідини і відмирання тканини жовчного міхура відповідно); Перфорація жовчного міхура (розрив); Прорив жовчного міхура - утворення свищів з шлунковим вмістом в стінці кишечника, дванадцятипалої кишки; Жовчний перитоніт (вихід вмісту жовчного міхура в очеревину); Печінкова недостатність; Панкреонекроз (відмирання клітин і руйнування підшлункової залози); Жовтяниця і холангіт; Біліарний цироз печінки; Рак жовчного міхура. Діагностика Для проведення діагностики жовчнокам'яної хвороби необхідна консультація у лікаря-гастроентеролога або хірурга (при загостренні хвороби для прийняття рішення про оперативне втручання), які проводять такі маніпуляції і процедури: Візуальний огляд і ручне обстеження; Лабораторна діагностика: загальний аналіз крові для визначення якісного та кількісного складу лейкоцитів, ШОЕ (швидкість, з якою відбувається осідання еритроцитів); біохімічний аналіз крові для визначення наявності та кількості печінкових ферментів і білірубіну. Інструментальна діагностика: УЗД жовчного міхура; рентгенографія черевної порожнини; Комп'ютерна томографія; ендоскопічна панкретохолангіографія (ЕРПХГ); сцинтиграфія жовчовивідних проток; холецистографія жовчного міхура; ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС); магнітно-резонансна панкреатохолангиография (МРПХГ). Лікування Тактика лікування жовчнокам'яної хвороби визначається відповідно до стадії і ступенем тяжкості захворювання. Лікування жовчнокам'яної хвороби на 1-й стадії Ведення активного способу життя, регулярні фізичні навантаження і вправи для поліпшення відтоку жовчі, зменшення стазу жовчі. Дотримання дієти №5 за Певзнером. Корекція ваги. Супутнє лікування порушень ендокринної системи (обмін естрогену, цукровий діабет, гіпотиреоз). Антибіотикотерапія наявних інфекційних процесів в жовчовивідних шляхах. Терапія наявних патологій печінки і системи крові. Активізація синтезу жовчних кислот (зиксорин, фенобарбітал). Відновлення нормальної структури жовчі (урсофальк, ліобіл). Лікування жовчнокам'яної хвороби на 2-й стадії Включає все вищеперелічене для жовчнокам'яної хвороби в 1-й стадії і додатково, при суворих покаяння, може включати ударно-хвильовий дроблення каменів або чреспеченочной літоліз (розчинення жовчних каменів лікарськими препаратами через печінковий катетер). Лікування жовчнокам'яної хвороби на 3-й стадії На третій стадії хвороби вищевказану схему включають спазмолітичні препарати для усунення жовчної коліки і дезінтоксикаційні препарати у вигляді внутрішньовенних вливань (гемодез, глюкоза 5%). При відсутності протипоказання проводять лапароскопічну холецистектомію (видалення жовчного міхура за допомогою лапароскопа) або відкриту холецистектомію, ендоскопічну папиллосфинктеротомия (ЕПСТ).